SMASC form psicoterapia

Nome e cognome *

Indirizzo (via/piazza, n. civico) *

Città *

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Status *

Sono persona affetta da SLA

Sono familiare convivente di persona affetta da SLA

Sono persona (o familiare) affetta da probabile SLA (in fase di diagnosi)

Sono persona (o familiare) affetta da malattia con decorso affine alla SLA

Richiedo il supporto psicologico *

Per la persona colpita dalla malattia

Per un familiare convivente

Lo definiremo nel primo incontro con la psicoterapeuta incaricata

Carta di identità *

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Autodichiarazione *

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ISEE *

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Dichiaro: *

Di aver letto e compreso e di accettare in ogni sua parte il bando che regola l'iscrizione e l'erogazione del servizio

Di autorizzare gli organizzatori all'uso dei dati personali da me dichiarati per le finalità di selezione e comunicazione previste dal progetto "SMASC", secondo la vigente normativa sulla privacy

La candidatura è stata inoltrata regolarmente. L'esito verrà comunicato dopo il 28 febbraio 2023 attraverso i canali informativi dell'associazione o per telefono.

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