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SMASC form arteterapia
admin
2022-10-20T22:10:19+00:00
SMASC - Laboratori arteterapia
Nome e cognome del genitore richiedente
*
Required
Nome
Cognome
Data di nascita del genitore richiedente
- must be mm/dd/yyyy format
*
Required
MM slash GG slash AAAA
Indirizzo
*
Required
Via/Piazza e n° civico
Città
Telefono
*
Required
Email
*
Required
Situazione sanitaria familiare
*
Required
Famiglia convivente con persona affetta da SLA
Famiglia convivente con persona affetta da SLA non ancora diagnosticata (probabile o possibile)
Famiglia colpita dal lutto di una persona con SLA
Famiglia colpita da altre varianti di malattie del motoneurone certificate (es. sclerosi laterale primaria, atrofie muscolari progressive, flail arm/legs syndrome, paralisi bulbare progressiva…)
Famiglia colpita da altra malattia con condizioni sanitarie complesse e affini al decorso SLA
Legame familiare con la persona affetta da SLA
*
Required
Sono persona affetta da SLA
Sono partner/coniuge convivente di persona affetta da SLA
Sono familiare convivente di persona affetta da SLA (vedi dichiarazione sostitutiva)
Sono familiare non convivente di persona affetta da SLA (vedi dichiarazione sostitutiva)
La famiglia beneficia già di un sostegno piscologico?
No
Sì, attraverso servizi assistenziali pubblici (ASL, Comune,...)
Sì, ricorrendo a servizi di professionisti privati
Nome e cognome del minore da iscrivere ai laboratori di arteterapia
*
Required
Nome
Cognome
Data di nascita
- must be dd/mm/yyyy format
*
Required
GG slash MM slash AAAA
Grado di parentela con la persona malata di SLA
*
Required
Figlio/figlia convivente
Figlio/figlia non convivente
Orfano/orfana di persona con SLA
Fratello/sorella convivente
Fratello/sorella non convivente
Nipote convivente
Nipote non convivente
Altro
Nome e cognome del secondo minore da iscrivere ai laboratori di arteterapia
Nome
Cognome
Data di nascita
- must be dd/mm/yyyy format
GG slash MM slash AAAA
Grado di parentela con la persona malata di SLA
Figlio/figlia convivente
Figlio/figlia non convivente
Orfano/orfana di persona con SLA
Fratello/sorella convivente
Fratello/sorella non convivente
Nipote convivente
Nipote non convivente
Altro
Se non lo hai ancora fatto,
scarica la dichiarazione sostitutiva
, compilala e scansionala Poi allegala qui insieme agli altri documenti richiesti.
Dichiarazione sostitutiva
*
Required
Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 256 MB.
Documento di identità del compilante
*
Required
Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 256 MB.
ISEE 2021
*
Required
Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 256 MB.
Consensi
*
Required
Dichiaro espressamente e sotto la mia responsabilità che l'altro genitore è pienamente consapevole e concorde riguardo la partecipazione del figlio/a al percorso di arteterapia
Ho letto il testo integrale del bando e lo accetto in ogni sua parte
Acconsento all'uso dei miei dati per le finalità previste dal bando nel rispetto della vigente normativa sulla privacy
Δ
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