SMASC form arteterapia

Nome e cognome del genitore richiedente * Required
Nome Cognome
Data di nascita del genitore richiedente - must be mm/dd/yyyy format * Required
MM slash GG slash AAAA
Indirizzo * Required
Via/Piazza e n° civico Città
Telefono * Required
Email * Required
Situazione sanitaria familiare * Required
- Famiglia convivente con persona affetta da SLA
- Famiglia convivente con persona affetta da SLA non ancora diagnosticata (probabile o possibile)
- Famiglia colpita dal lutto di una persona con SLA
- Famiglia colpita da altre varianti di malattie del motoneurone certificate (es. sclerosi laterale primaria, atrofie muscolari progressive, flail arm/legs syndrome, paralisi bulbare progressiva…)
- Famiglia colpita da altra malattia con condizioni sanitarie complesse e affini al decorso SLA
Legame familiare con la persona affetta da SLA * Required
- Sono persona affetta da SLA
- Sono partner/coniuge convivente di persona affetta da SLA
- Sono familiare convivente di persona affetta da SLA (vedi dichiarazione sostitutiva)
- Sono familiare non convivente di persona affetta da SLA (vedi dichiarazione sostitutiva)
La famiglia beneficia già di un sostegno piscologico?
- No
- Sì, attraverso servizi assistenziali pubblici (ASL, Comune,...)
- Sì, ricorrendo a servizi di professionisti privati
Nome e cognome del minore da iscrivere ai laboratori di arteterapia * Required
Nome Cognome
Data di nascita - must be dd/mm/yyyy format * Required
GG slash MM slash AAAA
Grado di parentela con la persona malata di SLA * Required
- Figlio/figlia convivente
- Figlio/figlia non convivente
- Orfano/orfana di persona con SLA
- Fratello/sorella convivente
- Fratello/sorella non convivente
- Nipote convivente
- Nipote non convivente
- Altro
Nome e cognome del secondo minore da iscrivere ai laboratori di arteterapia
Nome Cognome
Data di nascita - must be dd/mm/yyyy format
GG slash MM slash AAAA
Grado di parentela con la persona malata di SLA
- Figlio/figlia convivente
- Figlio/figlia non convivente
- Orfano/orfana di persona con SLA
- Fratello/sorella convivente
- Fratello/sorella non convivente
- Nipote convivente
- Nipote non convivente
- Altro
Se non lo hai ancora fatto, scarica la dichiarazione sostitutiva, compilala e scansionala Poi allegala qui insieme agli altri documenti richiesti.
Dichiarazione sostitutiva * Required
Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 256 MB.
Documento di identità del compilante * Required
Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 256 MB.
ISEE 2021 * Required
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Consensi * Required
- Dichiaro espressamente e sotto la mia responsabilità che l'altro genitore è pienamente consapevole e concorde riguardo la partecipazione del figlio/a al percorso di arteterapia
- Ho letto il testo integrale del bando e lo accetto in ogni sua parte
- Acconsento all'uso dei miei dati per le finalità previste dal bando nel rispetto della vigente normativa sulla privacy

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